Год публикации: 2023

Вторичная артериальная гипертензия. ТОП-10 анализов для поиска причины.

Автор статьи: врач клинической лабораторной диагностики Зайцев Евгений Геннадьевич 

Получить расшифровку анализа от врача, бесплатно →

Трейлер к уроку:

Полная видеозапись лекции доступна только для платных подписчиков VK Donut Интерформула. 

Артериальная гипертензия диагностируется, когда систолическое давление стойко держится выше 140 мм рт. ст. и / или диастолическое — выше 90 мм рт. ст. При таких значениях становится необходимым лечение для предотвращения осложнений.

Сегодня мы поговорим про то, как диагностировать вторичную гипертензию. И я рекомендую прослушать эту лекцию каждому, потому что каждый 3-ий человек на земле страдает от повышения артериального давления. И к сожалению диагностике этого состояния не уделяют особого внимания как должно было быть. Либо вообще не проводят ни каких лабораторных исследований, либо наоборот, занимаются гипердиагностикой, тратят на ненужные тесты много денег пациента, так еще и не говорят о том как правильно подготовится к анализу.

Артериальное давление (АД) — результат сердечного выброса и периферического сосудистого сопротивления. Сердечный выброс зависит от частоты сердечных сокращений, ударного объема и доступного циркулирующего объема. 

Для установления диагноза артериальная гипертензия - лабораторная диагностика требуется, с целью исключения вторичных форм, оценки сердечно-сосудистого риска, и сопутствующей патологии, влияющей на эффективность лечения и качество жизни пациента.

Анализ №1 - ТТГ

Гормон щитовидной железы влияет на сердечный выброс и системное сосудистое сопротивление, что, в свою очередь, влияет на артериальное давление. Гипотиреоз может вызывать повышение диастолического артериального давления, тогда как гипертиреоз может вызывать изолированное повышение систолического артериального давления, что приводит к увеличению пульсового давления. Хотя гипотиреоз является одной из наиболее частых вторичных причин гипертонии у молодых людей, на самом деле заболеваемость гипотиреозом увеличивается с возрастом, достигая пика у пациентов в возрасте 60 лет. Напротив, гипертиреоз в значительной степени связан с повышенным артериальным давлением у людей в возрасте от 20 до 50 лет. Поскольку дисфункция щитовидной железы встречается в разных возрастных группах, следует рассмотреть возможность тестирования на нее при наличии каких-либо наводящих на размышления симптомов. Тиреотропный гормон является чувствительным маркером, используемым для первоначальной диагностики любого состояния.

 Анализ №2 - калий

Немедикаментозная гипокалиемия должна привести врача к подозрению на альдостеронизм, хотя это нарушение встречается только у 30 процентов пациентов. 20 Когда-то считалось, что альдостеронизм встречается редко, но при более тщательных исследованиях выяснилось, что его частота среди пациентов с гипертонией составляет примерно 6 процентов это довольно частое заболевание! Пациентам следует рекомендовать не ограничивать потребление натрия перед исследованием. Эндокринное общество рекомендует прекратить прием антагонистов альдостерона (спиронолактона и эплеронона) и диуретиков за 4 недели до исследования, если это возможно; другие препараты не должны вызывать диагностическую путаницу в большинстве случаев. Однако, если клинически невозможно отменить эти препараты, все равно следует взять образцы и указать использование этих препаратов в клинических деталях, чтобы обеспечить правильную интерпретацию результатов.

Поэтому это важно  не пропустить! Диагностика не так проста, как мы понимаем лишь в 30 % случаев калий снижается. Что же делать?

 Анализ №3 - соотношение ренин/альдостерон

Наиболее точная диагностика достигается путем одновременного измерения в крови 2 показателей: Ренина и Альдостерона

И здесь очень важно пациенту проговорить преаналитические правила:

Альдостерон. Подготовка к анализу 

·       Ограничить потребление углеводов в течение 14-30 дней до исследования.

·       В течение 14-30 дней до исследования отменить (по согласованию с врачом) мочегонные, антигипертензивные препараты, стероиды, пероральные контрацептивы и эстрогены.

·       Исключить (по согласованию с врачом) прием ингибиторов ренина в течение 7 дней до исследования.

·       Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение в течение 72 часов до исследования.

·       Перед взятием крови в положении сидя рекомендуется отдых или нахождение в данном положении в течение 120 минут.

·       Не курить в течение 3 часов до исследования.

·       Сбор биоматериала рекомендуется производить в период с 7:00 до 10:00

ПОДГОТОВКА К СДАЧЕ анализа на ренин

·   Исключить из рациона алкоголь в течение 24 часов до исследования.

·   Не принимать пищу в течение 12 часов до исследования, можно пить чистую негазированную воду.

·   Исключить (по согласованию с врачом) прием ингибиторов ренина в течение 7 дней до исследования.

·   Исключить (по согласованию с врачом) прием следующих препаратов: каптоприл, хлорпропамид, диазоксид, эналаприл, гуанетидин, гидралазин, лизиноприл, миноксидил, нифедипин, нитропруссид, калий-сберегающие мочегонные (амилорид, спиронолактон, триамтерен и пр.), тиазидные мочегонные (бендрофлуметиазид, хлорталидон) в течение 24 часов до исследования.

·   Полностью исключить (по согласованию с врачом) прием лекарственных препаратов в течение 24 часов перед исследованием.

·   Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение в течение 24 часов до исследования.

·   Перед взятием крови в положении стоя или лежа рекомендуется отдых или нахождение в данном положении в течение 120 минут.

·   Не курить в течение 3 часов до исследования.

·   Сбор биоматериала рекомендуется производить в период с 7:00 до 10:00

 

Анализ №4 - свободные метанефрины и норметанефрины суточной мочи

Феохромоцитомы — редкие опухоли, ответственные примерно за 0,5 процента случаев вторичной гипертензии.  Пациенты обычно обращаются в возрасте от 30 до 60 лет. Обследование на феохромоцитому не является частью первоначальной оценки вторичной гипертензии, если только конкретные симптомы не наводят на размышления (симптомы указаны на слайде) Диагностика важна из-за сердечно-сосудистых последствий, а также потому, что гипертония в значительной степени обратима хирургическим путем.

Пациентам с низким риском можно рекомендовать 24-часовой сбор мочи на фракционированные метанефрины; ванилилминдальная кислота (частота ложноположительных результатов у пациентов с низким риском ~15%) и общие катехоламины могут быть добавлены для пациентов с более высоким риском. Сбор 24-часовой мочи после «приступа» может повысить чувствительность тестов мочи .

Уровни конъюгированных метанефринов в плазме существенно повышаются у пациентов с почечной недостаточностью, тогда как уровни свободных метанефринов изменяются минимально.  Поэтому лучше выбирать свободные.     

Подготовка очень важна!

За 3 дня до проведения исследования следует исключить продукты, содержащие серотонин: бананы, авокадо, сыр, шоколад, чай, крепкий кофе, продукты содержащие ванилин, не употреблять алкоголь. При сборе мочи рекомендован обычный питьевой режим. Перед началом сбора суточной мочи необходимо получить в лаборатории спецконсервант и стерильный пластиковый контейнер объемом 60 мл для транспортировки мочи. Порцию мочи, полученную в ходе первого утреннего мочеиспускания (обычно 6-9 часов утра), вылить в унитаз. Далее всю мочу, выделенную в течение суток, собирать в чистую сухую емкость (в которую предварительно добавить спецконсервант). Хранить мочу в холодильнике (не замораживать). Утром следующего дня мочевой пузырь опорожнить и эту порцию добавить в емкость с собранной мочой. Всю мочу перемешать, измерить полученный объем и записать его. Около 30 мл собранной мочи отобрать в стерильный контейнер и доставить его в лабораторию. Контейнер для сбора суточной мочи можно купить в медицинских офисах.

 

Анализ №5 - кортизол слюны в 23:00

Большинство проявлений синдрома Кушинга (гиперкортицизма) являются ятрогенными из-за назначенных кортикостероидов, что еще раз подчеркивает важность пересмотра принимаемых пациентом лекарств. Однако только 20 процентов пациентов с ятрогенным синдромом Кушинга страдают гипертонией. Напротив, опухоли, вызывающие синдром Кушинга, встречаются редко (от двух до пяти случаев на 1 миллион человек в год), но у 80 или более процентов этих пациентов развивается гипертония. Учитывая низкую частоту синдрома Кушинга, тестирование следует проводить только при наличии наводящих на размышления признаков или после того , как другие возможные причины исключены. Варианты первоначального тестирования включают 24-часовой тест на свободный кортизол в моче, подавление низкими дозами дексаметазона или ночные тесты на кортизол в слюне, что легче всего и сделать.

Анализ №6 - креатинин сыворотки с расчетом СКФ (CKD-EPI)

Именно с расчетом СКФ (скорости клубочковой фильтрации). Не забывайте, что креатинин зависит от мышечной массы, поэтому нужна корректировка по формуле.

Почечные вторичные гипертензии развиваются при заболеваниях почек таких как гломерулонефрит, пиелонефрит, новообразования, амилоидоз, атеросклероз и т.д., которые сопровождаются нарушениями регионального кровообращения (вазоренальная артериальная гипертензия) и поражением паренхимы почек (ренопаренхиматозная артериальная гипертензия).

В основе развития вазоренальной гипертензии лежит нарушение внутрипочечного кровотока, приводящее к развитию ишемии почек, например, вследствие стеноза поченой артерии усиливается высвобождение ренина юкстагломерулярным аппаратом и активируется ренин-ангиотензин-альдостероновая система.

Причиной гипертензии при ХПН может быть уменьшение массы почечной ткани, например, при резекции почки, опухолевом поражении, гломерулосклерозе различного происхождения. Патогенетической основой ренопривной гипертензии является недостаточность депрессорной системы почек, а также нарушение экскреции натрий и воды. 

Анализ №7 - соотношение альбумин/креатинин в разовой порции мочи


Анализ №8 - ионизированный кальций.


Ионизированный кальций, именно ионизированный, а не общий.


Анализ №9 - натрий в крови/моче

Уровень натрия в крови повышается при следующих состояниях:

Что может влиять на результат?

Также можно измерять натрий в моче, полезный тест

Соотношение натрия и калия в моче связано с гипертонией и текущей активностью заболевания у пациентов с ревматоидным артритом: перекрестное исследование

На слайде представлена модель связи между соотношением Na/K в моче, активностью заболевания ревматоидным артритом (РА) и гипертонией. Увеличение соотношения Na/K в моче связано не только с увеличением распространенности артериальной гипертензии, но и с увеличением активности заболевания РА. Диетические вмешательства, которые снижают соотношение Na/K в моче, такие как ограничение соли и добавление калия, могут быть потенциальными кандидатами на снижение активности заболевания РА, а также гипертонии.

Анализ №10 - Инсулиноподобный фактор роста (ИФР-1) сыворотки крови

ИФР-1 играют важную роль, влияя на сосудистый тонус и периферическое сопротивление. АГ встречается у 40–50% больных акромегалией. Главные симптомы акромегалии надо знать, чтобы не всем назначать этот дорогой анализ. Увеличение акральных частей тела, укрупнение и огрубление черт лица, потливость