Год публикации: 2020
Повышены тромбоциты в крови. О чем это говорит?
Автор статьи: врач клинической лабораторной диагностики Зайцев Евгений Геннадьевич записаться на онлайн-консультацию →
Тромбоциты — это небольшие клетки крови, которые помогают остановить кровотечение.
Общепринятым нормальным значением тромбоцитов в крови считается 150-450 × 10^9/л.
Тромбоцитоз — повышение количества тромбоцитов выше нормы (>450 тыс./мкл).
Тромбоцитоз по происхождению может быть:
Ложным
Реактивным
Клональным (эссенциальным)
Очень важно понять причину тромбоцитоза, поскольку это имеет значение для правильного лечения и прогноза. Эссенциальная тромбоцитемия связана с существенным повышением количества тромбоцитов и с заметно повышенным риском тромбоза. Реактивные причины являются наиболее распространенной этиологией тромбоцитоза, составляя 88–97% случаев у взрослых и 100% случаев у детей в одной из серии исследований.
Симптомы
При реактивном тромбоцитозе могут присутствовать следующие жалобы, обусловленные хроническим воспалением и дефицитом железа:
Слабость
Повышенная температура тела
Быстрая утомляемость
Выпадение волос
Непроизвольное подергивание века
Симптомы при клональном тромбоцитозе обусловлены микрососудистым воспалением, агрегацией тромбоцитов и образованием микротромбов. Наиболее распространенным местом артериального тромбоза являются сосуды мозга, и проявляется это в форме инсульта. Поэтому, пациенты с клональным тромбоцитозом могут испытывать следующие симптомы:
Головная боль
Обморок
Боль в груди
Акроцианоз. Что это? Акроцианоз — синюшность кожных покровов.
Ложный тромбоцитоз
Ложный тромбоцитоз характеризуется наличием в периферической крови структур, которые считаются тромбоцитами с помощью гематологических анализаторов. Разнообразие таких структур, включает: иглоподобные кристаллы криоглобулина, цитоплазматические фрагменты циркулирующих бластных клеток, бактерии, остатки эритроцитов после массивного ожогового повреждения. Оценка мазка периферической крови - простой метод подтверждения достоверности диагноза тромбоцитоза, который должен быть частью каждого патологического образца.
Экстремальный тромбоцитоз
Определяемый как количество тромбоцитов >1000×10^9/л, встречается довольно редко. Хотя считается, что он бывает только в клональных процессах, также он может быть вызван реактивными причинами, причем 82% случаев экстремального тромбоцитоза носят именно реактивный характер.
Экстремальный тромбоцитоз. Микрофотография с Hema Vision. Тромбоциты (PLT-F) = 2944 тыс./мкл. Крупные клетки - эритроциты. Маленькие клетки - тромбоциты.
Как только диагноз тромбоцитоза подтверждается анализом мазка периферической крови, диагностическая оценка переходит к определению, является ли процесс реактивным или клональным по природе.
Реактивный тромбоцитоз
Тщательный анамнез и физикальное обследование должны позволить исключить множество наиболее распространенных причин реактивного тромбоцитоза.
Железодефицитная анемия является самой частой причиной реактивного тромбоцитоза, оценка ферритина и железа должна быть обязательна для оценки каждого пациента с подозрением на реактивный тромбоцитоз.
Хроническое воспаление - также является одним из факторов реактивного повышения тромбоцитов. Для исключения этой причины рекомендуется сдать анализ крови на С-реактивный белок, СОЭ, фибриноген.
Алгоритм дифференциальной диагностики при тромбоцитозе.
Клональный тромбоцитоз
После того, как реактивный тромбоцитоз исключен и тромбоцитоз является стойким, диагностическая оценка должна перейти к различию причин клонального тромбоцитоза. «Классические» миелопролиферативные новообразования, такие как эссенциальная тромбоцитемия (ЭТ), хронический миелоидный лейкоз (ХМЛ), истинная полицитемия (ИТ) и первичный миелофиброз (ПМФ) являются наиболее распространенными клональными процессами, связанными с тромбоцитозом.
Классификация миелопролиферативных заболеваний. Вероятность обнаружения мутаций. CML - хронический миелолейкоз; PV - истинная полицитемия; ET - эссенциальная тромбоцитемия; PMF - первичный миелофиброз.
Этиологической аномалией и краеугольным камнем для диагностики хронического миелоидного лейкоза является «Филадельфийская хромосома» - сбалансированная транслокация между 9 и 22 хромосомами, приводящая к слиянию генов BCR и ABL1 и появлению белка BCR-ABL1. Эта транслокация обнаруживается у всех пациентов с хроническим миелоидных лейкозом и может быть обнаружена с помощью цитогенетического исследования - флуоресцентной гибридизации in situ (FISH) или полимеразной цепной реакции с обратной транскриптазой (ОТ-ПЦР). Приблизительно у 50% пациентов с хроническим миелоидных лейкозом наблюдается тромбоцитоз, обычно в сочетании с выраженным лейкоцитозом, состоящим из клеток на всех этапах гранулоцитарного созревания. Лейкоцитоз - повышение уровня лейкоцитов в крови.
Однако небольшое количество пациентов будет иметь лишь слабый или отсутствующий лейкоцитоз, а единственной гематологической аномалией будет — тромбоцитоз. Обнаружение слияния BCR-ABL1 при хроническом миелоидном лейкозе послужило доказательством клональности при этом заболевании и привело к активному поиску клональных молекулярных маркеров миелопролиферативных заболеваний с отрицательным результатом на филадельфийскую хромосому» (Ph-). Поиск привел к открытию множества мутаций, имеющих решающее значение для нашего понимания этих расстройств.
Первое из этих открытий произошло в 2005 году, когда несколько независимых групп описали приобретенную точечную мутацию в 14 экзоне гена Janus kinase 2 (Янус-киназа 2 - JAK2). Было показано, что белок гена JAK2 V617F обладает постоянной активностью, не зависящей от стимуляции факторов роста.
Лечение
Лечение реактивного тромбоцитоза
Реактивный тромбоцитоз, как правило, считается временным процессом и разрешается при выздоровлении от первичного заболевания, которое вызвало повышение тромбоцитов — железодефицитная анемия, реактивный артрит и др. Реактивный тромбоцитоз, как упоминалось выше, ассоциируется небольшим риском тромбообразования. Из-за этого, а также из-за теоретического риска парадоксального кровотечения, антиагрегантная терапия не рекомендуется, даже при экстремальном тромбоцитозе. Возникновение тромбоза у пациентов с реактивным тромбоцитозом может быть причиной для переоценки диагноза в клональный тромбоцитоз.
Лечение клонального тромбоцитоза
Стратегии лечения при клональном тромбоцитозе направлены на снижение риска тромботических явлений у лиц, подверженных риску их возникновения, поскольку тромбоз является наиболее распространенным осложнением, приводящим к заболеваемости и смертности при этих расстройствах. С этой целью лечение подразделяется на две основные категории: цитостатическая терапия с целью уменьшения количества циркулирующих тромбоцитов и антиагрегантная терапия, обычно в форме аспирина. Анагрелид является перорально активным производным хиназолинона, который первоначально был разработан в качестве ингибитора агрегации тромбоцитов, но также было показано, что он снижает количество тромбоцитов с небольшим влиянием на другие линии гемопоэтических клеток посредством блокады дифференцировки и пролиферации мегакариоцитов. Альфа интерферон обычно считается терапией выбора у беременных, нуждающихся в циторедуктивной терапии, учитывая его низкую тератогенность. Разнообразные ингибиторы JAK2 были оценены в доклинических исследованиях и в настоящее время проходят клинические испытания.
Прогноз
При клональном тромбоцитозе тромбоз является основной причиной заболеваемости и смертности и основным фактором, определяющим стратегию лечения. Риск тромботических осложнений с реактивным тромбоцитозом является низким, поскольку тромбоз возникал лишь у 1,6% пациентов.