Обзор методов исследованиЙ диагностики тромбоцитопений

При изолированном снижении количества тромбоцитов, дифференциальный диагноз часто бывает затруднен между гипердеструктивной тромбоцитопенией и гипопластическими расстройствами, такими как нетяжелая апластическая анемия и амегакариоцитарная тромбоцитопения, даже при исследовании аспирата костного мозга. Для ограничения этой инвазивной процедуры необходимы надежные и безопасные диагностические методы.

Ключевые слова: тромбоцитопения, клиническая лабораторная диагностика, индексы тромбоцитов, тромбопоэтин, незрелые тромбоциты.

Review of clinical laboratory methods for the differential diagnosis of hyperdestructive and hypoplastic thrombocytopenia.

In isolated thrombocytopenia, a differential diagnosis is often difficult between hyperdestructive thrombocytopenia and hypoplastic disorders, such as mild aplastic anemia and amegakaryocytic thrombocytopenia, even in a study of bone marrow aspirate. Other diagnostic markers are needed to limit this invasive procedure.

Введение

В патогенезе приобретенной тромбоцитопении выделяют два главных механизма: снижение производства тромбоцитов – гипопластические нарушения, и ускорение разрушения тромбоцитов – гипердеструкция (табл.1).

Золотым стандартом диагностики тромбоцитопении является пункция костного мозга с подсчетом и морфологическим описанием мегакариоцитов. Увеличение числа мегакариоцитов часто возникает в ответ на высокое потребление или разрушение тромбоцитов. Реактивная гиперплазия мегакариоцитарного ростка не сопровождается формированием клеточного кластера. К недостаткам трепанобиопсии можно отнести стоимость и длительность аналитического заключения, которое занимает от 1 до 2 недель [1].

Что касается обнаружения аутоантител к тромбоцитам в сыворотке: анти-GPIIb / IIIa и анти-GPIb-IX, исследования показали, что специфичность для диагностики гипердеструктивной тромбоцитопении иммунного генеза очень высока (80–90 %), однако недостатком этого анализа является его относительно низкая чувствительность (50–60 %) [2,3].

Тромбоцитарные индексы (MPV, PDW, P-LCR)

В общем анализе периферической крови гематологический анализатор, основанный на импендансном методе (PLT-I), рассчитывает следующие тромбоцитарные индексы: MPV – средний объем тромбоцитов, PDW – относительная ширина распределения тромбоцитов по объему, P-LCR – коэффициент больших тромбоцитов. В 2009 г. в статье журнала «Hematology» было показано, что индексы MPV, PDW и PLCR были увеличены при деструктивной тромбоцитопении по сравнению с гипопролиферативной группой. Однако статистически значимая разница была только у индекса PDW [4]. Часто тромбоцитарные индексы у пациентов не могут быть рассчитаны из-за отклонений в кривых распределения тромбоцитов при анизоцитозе тромбоцитов (рис. 1) [3]. Тромбоциты в образцах крови с ЭДТА не полностью стабилизированы и быстро изменяют форму с дисковидной на сфероидную, поэтому MPV и PDW не являются стандартизованными индексами (должны использоваться с осторожностью). Возможно использование альтернативных антикоагулянтов (например, MgSO4) повысит достоверность анализа MPV [5].

Надо помнить, что макротромбоциты (рис 2.) встречаются не только при гипердеструктивном типе приобретенной тромбоцитопении, но и при наследственных формах.

При наследственных тромбоцитопениях, возможно появление макротромбоцитов из-за преждевременного выхода тромбоцитов из костного мозга в периферическое кровообращение. К примеру, недавний случай, описанный в шведском журнале, в котором описывают пациента с наследственной макротромбоцитопенией, заболеванием, связанным с MYH9 (MYH9-RD). В 3 года пациенту с синяками, носовым кровотечением и тромбоцитопенией (10-30 × 109 /л) был ошибочно поставлен диагноз иммунная тромбоцитопеническая пурпура. Лечение кортикостероидами в различных дозах было без эффекта. Пациентка перенесла спленэктомию в возрасте 5 лет. В возрасте 51 года пациент был направлен ​​в гематологическую клинику для оценки известной хронической тромбоцитопении до планируемой трансплантации почки. Генетический анализ выявил гетерозиготную мутацию в гене MYH9. Таким образом, пациенту был ошибочно поставлен диагноз, и он неоднократно лечился от иммунной тромбоцитопении в течение 50 лет [6].

Микроскопия тромбоцитов

При оптической микроскопии периферической крови, в ходе которой исключается ЭДТА-псевдотромбоцитопения при нахождении агрегатов, также оценивается морфология тромбоцитов. Выявление макротромбоцитов/микротромбоцитов в мазке крови служит альтернативным методом импендансного анализа объема тромбоцитов. Однако проблема заключается в сложности стандартизации окраски мазков и расчета размеров тромбоцитов.

Гликокалицин

Гликокалицин представляет собой часть альфа-субъединицы гликопротеина на мембране тромбоцита. Уровень гликокалицина в плазме значительно снижается у пациентов с гипопластической тромбоцитопенией, предполагая, что уровень гликокалицина в плазме отражает скорость производство тромбоцитов. При лейкозе повышается уровень гликокалицина в плазме, потому что при разрушении клеток высвобождается лейкоцитарная эластаза из бластных клеток, которая легко отщепляет гликокалицин от тромбоцитов. Поэтому специфичность определения гликокалицина для диагностики тромбоцитопений оказалось низкая (7).

IPF- фракция незрелых тромбоцитов.

В последнее время широкое распространение получили автоматизированные методы быстрого подсчета ретикулярных тромбоцитов, например, фракция незрелых тромбоцитов IPF гематологических анализаторов Sysmex (рис 3). Пациенты с иммунной тромбоцитопенической пурпурой продемонстрировали самые высокие результаты IPF% всех изученных групп пациентов, что указывает на активное производство тромбоцитов. Самый высокий показатель IPF = 54% оказался у беременной с ИТП. Результаты IPF% для пациентов, подвергшихся цитотоксической химиотерапии, находились на нижней границе нормы референсного диапазона. Используя произвольное пороговое значение IPF% 17,4%, которое представляет собой наилучшее сочетание чувствительности и специфичности, можно отличить гипердеструктивную тромбоцитопению с чувствительностью 70% и специфичностью 90%. Из минусов подсчета фракции незрелых тромбоцитов было выявлено, что небольшие агрегаты тромбоцитов могут увеличивать значения IPF% [8,9].

Тромбопоэтин

Недавнее исследование показывает, что производство тромбопоэтина стимулируется через рецептор Эшвелла-Моррелла гепатоцитов при увеличении в крови стареющих тромбоцитов. Фактически, уровень тромбопоэтина в плазме заметно повышен у пациентов с врожденной амегакариоцитарной тромбоцитопенией, апластической анемией и при тромбоцитопении после химиотерапии. В отличие от этого, у пациентов с деструктивной тромбоцитопенией уровни тромбопоэтина в плазме в пределах нормы или слегка увеличены.

На сегодня, комбинация двух безопасных для пациента несложных лабораторных методов измерений уровня тромбопоэтина в плазме и IPF% наиболее специфично различает гипердеструктивную от гипопластической тромбоцитопении (рис. 4).

Чувствительность и специфичность результата, показывающего повышенный процент ретикулярных тромбоцитов и нормальный уровень тромбопоэтина в плазме для диагностики гипердеструктивной тромбоцитопении, составили 69% и 100% соответственно. Положительное прогностическое значение составило 100%. Чувствительность и специфичность результатов, показывающих нормальный процент ретикулярных тромбоцитов и повышенный уровень тромбопоэтина в плазме для диагностики гипопластической тромбоцитопении, составили 68% и 95% соответственно. Положительное прогностическое значение 91% [7].

Заключение

Дифференциальная диагностика тромбоцитопении необходима для правильного лечения, а также чтобы избежать спленэктомии, поскольку она редко используется у детей с неиммунными формами хронической тромбоцитопении и может нанести вред.

В статье не описаны некоторые другие тесты, например, измерение деструкции тромбоцитов с помощью радиоизотопной метки из-за их сложности и небезопасности для пациента.

Крупные централизованные лаборатории имеют возможность анализа фракции незрелых тромбоцитов. Практически во всех гематологических анализаторах присутствует анализ MPV и PDW. В отсутствии PLT-F канала с возможностью подсчета IPF, в небольших лабораториях возможно исследование MPV, но при использовании альтернативного антикоагулянта (цитрат натрия, MgSO4).

Выявление микро/макротромбоцитов в мазке крови может быть дополнительным критерием диагноза, поэтому микроскопическая оценка морфологии тромбоцитов обязательна для пациентов с низкими значениями тромбоцитов.

Определение тромбопоэтина пока не прошло медицинскую регистрацию в России и используется только в научных целях. Медицинская регистрация позволила бы увеличить клиническую достоверность дифференциальной диагностики тромбоцитопений и уменьшить количество исследований биопсии костного мозга.

Список литературы

1) Криволапов Ю.А. Биопсия костного мозга: научно-практическое издание, 2014 – 528 с.

2) McMillan R, Wang L, Tani P. Prospective evaluation of the immunobead assay for the diagnosis of adult chronic immune thrombocytopenic purpura (ITP). J Thromb Haemost. 2003;1:С.485–91.

3) Differential Diagnosis: Hypoplastic Thrombocytopenia. In: Ishida Y., Tomiyama Y. (eds) Autoimmune Thrombocytopenia. Springer, Singapore; 2017- С. 229.

4) Sangeeta Borkataky, Ritu Jain, Ruchika Gupta, Sompal Singh, Gopal Krishan, Kusum Gupta & Madhur Kudesia Role of platelet volume indices in the differential diagnosis of thrombocytopenia: a simple and inexpensive method, Hematology 2009; 14:3, С.182-186.

5.) Schuff‐Werner P. et al. Effective estimation of correct platelet counts in pseudothrombocytopenia using an alternative anticoagulant based on magnesium salt //British journal of haematology. – 2013. – Т. 162. – №. 5. – С. 684-692.

6) Cherif H., Greinacher A., Lubenow N. Patient was wrongly diagnosed and repeatedly treated for immune thrombocytopenia for 50 years //Lakartidningen. – 2018. – Т. 115.

7) Kurata Y. et al. Diagnostic value of tests for reticulated platelets, plasma glycocalicin, and thrombopoietin levels for discriminating between hyperdestructive and hypoplastic thrombocytopenia //American journal of clinical pathology. – 2001. – Т. 115. – №. 5. – С. 656-664.

8) Ferreira FLB, Colella MP, Medina SS, et al. Evaluation of the immature platelet fraction contribute to the differential diagnosis of hereditary, immune and other acquired thrombocytopenias. Sci Rep. 2017;7(1):3355.

9) Briggs, C. , Kunka, S. , Hart, D. , Oguni, S. and Machin, S. J. Assessment of an immature platelet fraction (IPF) in peripheral thrombocytopenia. British Journal of Haematology, 2004; 126: 93-99.