Первичный миелофиброз. Новая классификация ВОЗ, 2022.

Первичный миелофиброз (ПМФ) – это клональная миелопролиферативная неоплазия, в соответствии с классификацией ВОЗ от 2022 года. Данное новообразование костного мозга характеризуется пролиферацией аномальных мегакариоцитов и гранулоцитов, что в дальнейшем приводит к пролиферации фибробластов и развитию вторичного фиброза костного мозга, остеосклерозу и экстрамедуллярному кроветворению (миелоидная метаплазия). Чаще всего ПМФ связан с соматическими мутациями генов JAK2, CALR, MPL.

ПМФ поражает мужчин и женщин в равной степени. ПМФ чаще всего возникает в 60-70 лет, и только около 10% случаев ПМФ диагностируются у пациентов в возрасте до 40 лет. 

По классификации ВОЗ от 2022 года, морфологически выделяются две стадии ПМФ:

1. Префиброзная,

2. Фиброзная.

Префиброзная стадия ПМФ характеризуется гиперклеточным костным мозгом и минимальным или отсутствующим ретикулярным фиброзом (MF-0 или MF-1). Наблюдается латентное течение заболевания. В 30-50% случаев ПМФ впервые выявляют на префиброзной стадии.

При аспирации костного мозга определяют гиперклеточный костный мозг с преобладанием миелоидного ростка, с относительно нормальным миелоидным созреванием (редко наблюдается небольшой сдвиг влево).

Эритроидные островки могут быть плохо сформированы. Наиболее значительные изменения наблюдаются среди мегакариоцитов.  Мегакариоциты имеют различия в размере и дольчатости ядра. Более крупные формы клеток встречаются чаще, чем мелкие. Ядра мегакариоцитов часто гиперхромные, наблюдается существенная изменчивость в структуре хроматина, которая описывается как «облакоподобный хроматин», или «шарообразные ядра».

Выделяют морфологическую триаду, являющуюся предиктором фиброзной эволюции: мегакариоцитарный эмпериполез, кластеризацию (3 и более) и перимегакариоцитарный фиброз. Фиброзная стадия ПМФ. По мере прогрессирования заболевания ранее гиперклеточный костный мозг в 90 % случаев становится нормальным или гипоклеточным. В костном мозге выявляется MF-2 или MF-3 и/или остеосклероз, с наличием очагов экстрамедуллярного кроветворения.

В этой фазе наблюдается утолщения кортикального слоя кости, что затрудняет трепанобиопсию.

При трепанобиопсии выявляются участки склероза, связанного с увеличенным содержанием коллагеновых и эластических волокон.

Ключевой морфологический признак фиброзной стадии ПМФ: атипичная мегакариоцитарная пролиферация. Мегакариоциты увеличены в количестве, часто видны в плотных скоплениях, обнаруживаются дефекты созревания, приводящие к аномальному ядерно-цитоплазматическому соотношению, плотное скопление хроматина, ядерный гиперхроматизм, «облакоподобный хроматин» и «голые ядра».  

Эритропоэз относительно снижен по сравнению с гранулопоэзом.

Нет существенной дисплазии эритроидных или гранулоцитарных ростков. Незрелые клетки составляют <10% клеточности костного мозга.

При развитии остеосклероза резко увеличивается число трабекул, они утолщены и деформированы, сужают костномозговые пространства. Остеосклероз может проявляться в различной степени, начиная от очагового аппозиционного новообразования кости до широких соединительных мостиков, замещающих костный мозг.

Наблюдаются случаи ассоциации миелофиброза и остеосклероза с полным жировым перерождением костного мозга, чаще в одном и том же препарате имеются участки локальной гиперплазии кроветворных клеток, рядом – участки скопления адипоцитов, грубоволокнистого миелофиброза и остеосклероза.

В селезенке и в печени выявляются очаги кроветворения с локализацией в синусах. Фолликулярная структура селезенки часто сохраняется, но в далеко зашедших случаях заболевания она нарушается; фолликулы малых размеров, имеются очаги фиброза, отложения гемосидерина, увеличено содержание макрофагов. В очагах экстрамедуллярного кроветворения преобладают элементы эритропоэза, хотя основные диспластические изменения будут в мегакариоцитах и в гранулоцитах.

Изредка экстрамедуллярный гемопоэз можно выявить и в других органах: легкие, почки, а также в мезентериальных или забрюшинных лимфатических узлах.