Год публикации: 2023

Ложный экстремальный тромбоцитоз из-за криоглобулинов в крови мужчины 82 лет. 

Клинический случай любезно предоставила: Дарья Тоджаева, врач КЛД. г. Москва

В клиническую центральную лабораторию поступила пробирка с ЭДТА мужчины 82 лет, на клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой. В ходе первичного исследования (рис. 1) был выявлен экстремальный тромбоцитоз - 2086 тыс./мкл (при норме до 450 тыс./мкл.). Такой тромбоцитоз чаще всего встречается при первичном миелофиброзе, либо при эссенциальной тромбоцитемии. Но в направительном диагнозе у пациента не было указаний на эти миелопролиферативные заболевания.

Рис. 1 Клинический анализ крови мужчины 82 лет с анализатора серии DxH (Beckman Coulter, США). Импендансный метод подсчета уровня тромбоцитов (2086 тыс./мкл, при норме до 450 тыс./мкл). Флаг анализатора: «гигантские тромбоциты».

Согласно внутренним правилам и стандартным операционным процедурам центральной лаборатории, данная проба пациента была направлена на повторное исследование, но уже на другом гематологическом анализаторе (рис. 2). 

Рис. 2 Клинический анализ крови мужчины 82 лет, выполненный на анализаторе Sysmex серии XN (2 канала RET и импендансный).

В Ret-канале (PLT-O) оптическим методом (рис. 3) обнаружено совсем другое значение уровня тромбоцитов - 228 тыс./мкл! Но в импендансном канале 1884 тыс./мкл, также сохранялся экстремальный тромбоцитоз. 

Рис 3. Скаттерограмма RET-канала  гематологического анализатора Sysmex XN. Нижнее серое «облако» тромбоцитов (PLT-O) было без особенностей.

Для окончательных выводов был запрошен мазок крови на морфологию, а также инкубация пробы при 37° C в течение 1 часа. Микроскопия мазка крови не выявила повышения уровня тромбоцитов, но были обнаружены серо-голубые массы вокруг эритроцитов в большом количестве (рис. 4,5).

Рис. 4 Мазок крови мужчины 82 лет до тепловой инкубации пробы.

Рис. 5 Мазок крови мужчины 82 лет из пробы до прогревания. Увеличение. Серо-голубые массы.

Что любопытно, после прогревания пробы в термостате, серо-голубая масса растворилась, и в мазке крови её практически не было видно (рис. 6).

Рис. 6 Мазок крови мужчины 82 лет из пробы после тепловой инкубации в термостате.

Сделаны выводы о том, что серая-голубая масса  в мазке крови - это криоглобулины. После остывания пробы над эритроцитами наблюдается желеобразная плазма (рис. 7). 

Рис. 7 Проба пациента после остывания имеет желеобразную плазму.

Выводы

Информация для любознательных!

(литературный обзор про виды криоглобулинов).

В этом клиническом случае пациенту (и врачу пациента) в бланке с исследованием мы можем комментарием рекомендовать анализ на криоглобулины. Но что такое криоглобулины, и как выполняется на него анализ?

Криоглобулины представляют собой иммуноглобулины, которые выпадают в осадок при охлаждении (4°C). Появляются в крови при гематологических, аутоиммунных заболеваниях и хронических инфекциях (вирус гепатита С). 

Криоглобулины типа I состоят из одного моноклонального иммуноглобулина, который осаждается на холоде, не связываясь с другими белками. Этот тип молекулы обычно представляет собой IgM, встречающийся при макроглобулинемии Вальденстрема, где он может вызывать синдром повышенной вязкости из-за очень густой консистенции циркулирующей крови, который может усугубляться низкими температурами окружающей среды, с которыми сталкивается пациент. 

Криоглобулины типа II отчетливо отличаются от типа I. II тип представляет собой моноклональные аутоантитела IgM, которые направлены на область Fc нормального поликлонального IgG. Это аутоантитело такое же, как ревматоидный фактор. Его также называют смешанным криоглобулином, содержащим как IgM, так и IgG. Он обычно встречается при ревматоидном артрите и при хронической инфекции, вызванной вирусом гепатита С, по неизвестным причинам. Присутствие IgM анти-IgG приводит к образованию циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), при этом IgG обычно присутствуют в крови. Затем эти ЦИК откладываются в мелких кровеносных сосудах, вызывая васкулит, гломерулонефрит, артрит и так далее. 

Криоглобулины типа III были описаны как вариант типа II, в котором аутоантитела IgM против IgG являются поликлональными. Тип III можно обнаружить при хронических инфекциях и воспалительных состояниях. Многие такие случаи в прошлом можно было спутать с типом II из-за методов, которые не позволяли проводить чувствительное типирование легких цепей в минорной полосе IgM в присутствии больших количеств IgG, поскольку оба типа легких цепей превращались бы в криопреципитат.

Тестирование на криоглобулин

Исследование на наличие криоглобулинов в сыворотке начинается с периода инкубации на холоде (4°C) для выявления помутнения или осадка через 24 или 72 часа по сравнению с аликвотой сыворотки пациента, хранящейся при 37°C в качестве контроля для других осаждающих веществ, не связанных с охлождением. Любой криопреципитат осаждают центрифугированием, быстро промывают холодным физиологическим раствором для удаления других белков сыворотки, а затем повторно растворяют в теплом физиологическом растворе для электрофореза с иммунофиксацией (для идентификации компонентов иммуноглобулина, например, тяжелых и легких цепей). Криоглобулины типа I обычно образуют относительно большой объем криопреципитата (до 10% или даже 20% объема сыворотки — иногда его называют «криокритом»; рис. 8). 

рис. 8 Криоглобулин I типа в плазме пациента, перенесшего плазмаферез по поводу синдрома повышенной вязкости, обусловленного моноклональным иммуноглобулином.

После электрофореза с иммунофиксацией криоглобулины типа I обнаруживают один тип тяжелой цепи и один тип легкой цепи, часто моноклональный IgM (рис. 9).

Рис. 9 Электрофорез сыворотки с иммунофиксацией, демонстрирующий моноклональную полосу IgM, κ (каппа).

 Сыворотка без криопреципитации, обычно демонстрирует большое количество той же моноклональной полосы на электрофорезе. Концентрация полосы на электрофорезе (лабораторный метод) должна упасть после успешного плазмафереза (лечебная процедура). 

Криоглобулины типа II обычно показывают лишь небольшое количество криопреципитата, составляющее менее 1% от объема сыворотки. Таким образом, количественное определение процентного содержания криокрита не является аналитически достоверным для серийных измерений с целью отслеживания прогресса пациента. Иммунный электрофорез сыворотки показывает моноклональную полосу IgM плюс поликлональный IgG (см. рис. 10). Этот паттерн часто наблюдается из-за его связи с хроническим гепатитом С. 

Рис. 10 Смешанный криоглобулин II типа, осажденный из сыворотки, содержащей моноклональный IgM-κ (сплошная стрелка) и поликлональный IgG.

Результаты иммунофиксации белков электофореза сыворотки криоглобулина типа III будут аналогичны таковым для II типа с относительно небольшим количеством криопреципитата, который демонстрирует как поликлональные IgM, так и поликлональные IgG [4]. 

Преаналитические правила тестирования на криоглобулин

Точные результаты лабораторных анализов определения криоглобулинов особенно чувствительны к неправильной преаналитической обработке. Клиницисты должны знать о требованиях к температуре образцов при назначении этих исследований, чтобы избежать ложноотрицательных результатов. ЗАБОР КРОВИ ДЛЯ ТЕСТИРОВАНИЯ  НА КРИОГЛОБУЛИН ПРОВОДИТЬ В ТЕПЛУЮ ПРОБИРКУ! После взятия крови пробирку (пробирка с активатором свертывания и с разделительным гелем, обычно имеет желтую или красную крышку) плавно перевернуть 5-6 раз, поместить в штатив и дать отстояться при t +37° С не менее 1 часа в вертикальном положении (в термостате или термосе) до образования сгустка. Затем пробирку отцентрифугировать при 3000 об. в течение 10 минут и поместить в холодильник (t +2°...+8°С). Образцы крови с гемолизом или образовавшимся сгустком исследованию не подлежат! Пробу можно хранить не более 24 часов.

Благодарности

Благодарю за любезную помощь в публикации статьи и в написании литературного обзора про криоглобулины, создателя проекта «Лейкоформула» - врача клинической лабораторной диагностики Зайцева Евгения Геннадьевича. 

Для цитирования/For citation: Todzhaeva D.K., Zaitsev E.G. - False extreme thrombocytosis due to cryoglobulins in the blood of an 82-year-old man, 2023 www.leukoformula.ru/post/false-extreme-thrombocytosis-due-to-cryoglobulins (in Russian).

Используемая литература