Год публикации: 2023
Лейкоформула (лейкоцитарная формула).
Автор статьи: врач клинической лабораторной диагностики, Зайцев Евгений Геннадьевич.
Что такое «лейкоформула»?
«Лейкоформула» (лейкоцитарная формула) - это количественное соотношение разных классов лейкоцитов в крови. Лейкоциты человека, как и у многих животных делятся на 5 основных видов:
Нейтрофилы - самая многочисленная фракция лейкоцитов у взрослых людей.
Лимфоциты - группа клеток крови преобладающая в лейкоформуле у детей.
Моноциты - занимают третье место по встречаемости в крови.
Эозинофилы - клетки, которые должны быть у каждого хотя бы в минимальном количестве.
Базофилы - самая редкая фракция лейкоцитов, которая может встречаться у здоровых людей!
На фотографии предоставленые основные клетки крови для подсчета лейкоформулы.
Расшифровка лейкоформулы.
Нейтрофилы
Увеличение уровня нейтрофилов (нейтрофилия) часто явление при лихорадке. Чем выше температура тела, тем выше количество нейтрофилов в крови.
«Сдвиг лейкоформулы влево» - увеличение в крови уровня незрелых палочкоядерных нейтрофилов. Служит признаком воспалительной реакции, чаще всего инфекционной природы. При бактериальных инфекциях количество палочкоядерных нейтрофилов чаще всего выше 1500 /мкл . Немецкое общество врачей считает, что уровень палочкоядерных нейтрофилов выше 10% уже является критерием бактериальной инфекции. Часто палочкоядерные нейтрофилы можно увидеть в крови детей и подростков при инфекционном мононуклезе, наряду с реактивными лимфоцитами (атипичными мононуклеарами).
«Сдвиг лейкоформулы вправо» - увеличение уровня зрелых сегментоядерных нейтрофилов в крови, но количество незрелых форм (палочкоядерные) остается в пределах референсного интервала (до 5%). Часто наблюдается при хронической почечной недостаточности, при В12-дефицитной анемии, при недостатке фолиевой кислоты в рационе у пожилых людей.
Снижение уровня нейтрофилов (нейтропения) может быть из-за приема лекарственных средств, нарушения работы щитовидной железы, при вирусных инфекциях. Важно смотреть именно на абсолютное (абс.) количество нейтрофилов (не на %!).
Лимфоциты
Увеличение уровня лимфоцитов (лимфоцитоз) в зависимости от возраста имеет разные причины. У детей и подростков чаще всего служит признаком вирусной инфекции (вирус Эпштейна-Барр, который вызывает инфекционный мононуклеоз). У пожилых людей увеличение количества лимфоцитов в абсолютном значении выше 5000/мкл является важным критерием для обследования на хронический лимфоцитарный лейкоз. Также количество лимфоцитов может увеличиваться при аллергических состояниях. У грудных детей с долгим лающим кашлем у которых была пропущена вакцинация (АКДС, пентаксим) - лимфоцитоз служит важным симптомом коклюшной инфекции (Bordetella pertussis).
Снижение уровня лимфоцитов (лимфопения, лимфоцитопения) чаще всего связывают с иммунодефицитным состоянием. Важно исключить ВИЧ-инфекцию. Часто встречается из-за применения глюкокортикоидных средств (метилпред, преднизолон, дексаметазон), при онкологических заболеваниях и тяжелых инфекциях (Covid-19, грипп).
Моноциты
Увеличение уровня моноцитов (моноцитоз) чаще всего является реактивным проявлением бактериального заражения, но может быть и при вирусной, либо грибковой или паразитарной инфекции. Поэтому, для назначения антибиотика обязательно необходимо интерпретировать другие симптомы (динамика температуры тела и т.д.). Постоянное увеличение уровня моноцитов на протяжении более 3-х месяцев служит важным критерием для диагностики хронического миеломоноцитарного лейкоза (и ювенильного миеломоноцитарного лейкоза для детей).
Эозинофилы
Увеличение уровня эозинофилов (эозинофилия) имеет несколько причин. Самая частая - это аллергическая реакция. В зависимости от тяжести заболевания уровень эозинофилов может быть повышен слегка (аллергический ринит), либо иметь высокий уровень (при бронхиальной астме возможна гиперэозинофилия!). Вторая по популярности причина повышения количества эозинофилов в крови - паразитарная инфекция (аскаридоз, описторхоз и др.). Иногда повышение эозинофилов носит временный характер после выздоровления от инфекционного заболевания, либо после применения лекарственных средств (антибиотиков). Если эозинофилия тяжелой степени сохраняется на протяжении долгого времени важно исключить хронический эозинофильный лейкоз (см. алгоритм ниже).
Снижение уровня эозинофилов (эозинопения) - признак прогрессии тяжелой инфекции.
Базофилы
Увеличение уровня базофилов является признаком мастоцитоза, хронического миелоидного лейкоза, аллергических реакций, хронической железодефицитной анемии, а также при атопическом дерматите и сахарном диабете.
Патологические клетки в лейкоформуле.
В лейкоцитарной формуле периферической крови у здорового человека никогда не встречаются бласты и промиелоциты. Наличие этих клеток в крови является критической диагностической информацией, которую надо срочно сообщить лечащему доктору.
Бласты в периферической крови.
Наличие бластов в периферической крови является самым первым признаком лейкоза. В отличие от других клеток крови у бластов нежная сетчатая структура равномерно распределенного хроматина ядра. Встречаются прямоугольные линии ядер и цитоплазмы. Наличие ядрышек (но иногда ядрышки не прослеживаются). Высокое ядерно-цитоплазматическое соотношение. Также бласты часто образуют комплексы клеток (как на фотографии ниже). Различают много видов бластов: бласты с гранулами, бласты с палочками Ауэра, «чашевидные бласты» («cup-like cells»), монобласты, миелобласты, лимфобласты, мегакариобласты, проэритробласты, бласты «Ручное зеркальце», бласты с Phi-тельцами.
На фотографии особая морфология бластов с ядерной инвагинацией, так называемых «чашевидных» бластов, которые характерны для острого миелоидного лейкоза с мутацией FLT3-ITD.
Промиелоциты в периферической крови.
Промиелоциты это более зрелые клетки чем бласты, но их наличие в крови во многих случаях является более критичным для пациента. Наличие их в крови служит важным признаком острого промиелоцитарного лейкоза. При этом заболевании промиелоциты часто имеют палочки Ауэра, которые наносят большой урон системе гемостаза человека.
Промиелоциты в форме «Крыльев бабочки» у пациента с острым промиелоцитарным лейкозом (ОПЛ). ОПЛ оказался устойчив к терапии с молниеносным прогрессированием заболевания в течение двух дней (общее количество лейкоцитов более 100 тыс/мкл). Пациент умер из-за кровоизлияния в мозг и тромбоза.
Миелоциты и метамиелоциты в периферической крови.
Наличие миелоцитов и метамиелоцитов в большом количестве является признаком хронического миелоидного лейкоза. Низкое и умеренное количество этих клеток может быть при тяжелом воспалении (вызванным бактериальной инфекцией).
Миелоциты и метамиелоциты в крови пациента с хроническим миелоидным лейкозом.
Реактивные лимфоциты (атипичные мононуклеары)
Наличие атипичных мононуклеаров в лейкоформуле является признаком инфекционного мононуклеоза (инфекция вирусом Эпштейна-Барр). Но могут встречаться в незначительном количестве при аллергических состояниях. Такие инфекции, как цитомегаловирус, лихорадка Денге (экзотика для России), тоже приводят к появлению атипичных мононуклеаров. Ниже на фотографии изображены реактивные лимфоциты (атипичные мононуклеары) у девушки 23 лет.
Нормобласты (эритробласты) в периферической крови.
Наличие эритробластов в крови является причиной анемического или воспалительного синдрома. Появление нормобластов в периферической крови может служить симптомом гипоспленизма (снижения функции селезёнки).
Появление большого количества нормобластов у новорожденного является признаком гемолитической болезни.
Что еще можно увидеть в мазке периферической крови при подсчете лейкоцитарной формулы?
Подсчет лейкоцитарной формулы врачом КЛД подразумевает не только определение основных классов лейкоцитов. А также оценку морфологии эритроцитов (пойкилоцитоз?) и тромбоцитов (анизоцитоз?). При лихорадке неясного генеза обнаружение малярийного плазмодия в эритроцитах является важнейшей диагностикой для спасения пациента. Подробнее про морфологию малярии в мазке крови в статье: «Мазок крови от 1970 г. с Plasmodium vivax». Также в крови изредка обнаруживают другие инфекционные агенты, такие как:
Лейшмании;
Гистоплазмы;
Candida albicans;
Лоа Лоа;
Боррелии возвратного тифа;
Стрептоккки (при сепсисе);
Трипаносомы.
Плазматические клетки - небольшое количество в крови может быть после выздоровления от инфекций. Умеренное и большое количество про плазмоклеточном лейкозе.
Клетки Сезари - специфичны для Т-клеточной лимфомы (грибовидного лейкоза).
Методы подсчета лейкоформулы.
Ручной подсчет лейкоформулы.
Ручной подсчет лейкоформулы экономичный метод, но довольно энергозатратный. Для подсчета необходим высококвалифицированный персонал: лаборант, который выполняет изготовление и покраску мазка крови. Выполнять подсчет лейкоформулы по закону может только врач клинической лабораторной диагностики (врач-биолог) с высшим медицинским (биологическим) образованием. Важность образования лабораторного специалиста решает ключевую роль в постановке правильного гематологического диагноза.
Ручной подсчет лейкоформулы (лейкоцитарной формулы) может занимать от 5 до 30 минут рабочего времени в зависимости от сложности клинического случая. На фотографии: работа в Тульском областном перинатальном центре. Врач КЛД: Зайцев Евгений Геннадьевич.
Автоматизированный подсчет лейкоформулы.
Может выполняться на автоматическом сканере клеток крови (цифровая микроскопия!).
Но важно понимать, что автоматическая цифровая сканер-микроскопия не заменит врача в лаборатории, но намного ускорит процесс исследования!
Также подсчет лейкоцитарной формулы может быть выполнен на гематологических анализаторах, которые бывают двух видов: 3-diff и 5-diff. 3-diff анализатор не различает моноциты от эозинофилов и базофилов. А современный гематологический 5-diff анализатор, например Sysmex серии XN, может исследовать 125 параметров в одном клиническом анализе крови. Но точно определять уровень бластов, промиелоцитов, палочкоядерных нейтрофилов пока еще не научился ни один автоматический анализатор крови!
Гематологический анализатор также может исследовать лейкоформулу.